Fibrillazione atriale, con basse dosi di anticoagulanti più episodi di sanguinamento rispetto a dosi standard
Il rischio di emorragia è più elevato nei primi tre mesi di trattamento, anche nei pazienti che assumono basse dosi di anticoagulanti orali diretti
Washington, 6 giugno 2024 – Secondo uno studio pubblicato su Blood Advances, i pazienti affetti da fibrillazione atriale (Afib) che hanno assunto basse dosi di farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC) hanno sperimentato un maggior numero di episodi di sanguinamento durante i primi tre mesi di trattamento e circa uno su cinque ha avuto livelli ematici elevati dei farmaci, rispetto a pazienti simili che hanno assunto dosi standard degli stessi farmaci.
I pazienti affetti da Afib, un tipo comune di aritmia o ritmo cardiaco irregolare, corrono un rischio cinque volte maggiore di ictus e per questo motivo vengono spesso prescritti farmaci anticoagulanti per rallentare la coagulazione del sangue. Per ridurre il rischio di emorragie indesiderate e talvolta pericolose e altri effetti avversi associati a questi farmaci, i medici possono scegliere di prescrivere dosi più basse ai pazienti considerati ad alto rischio di emorragie. Negli Stati Uniti, l’Afib colpisce fino a 6 milioni di persone e causa circa 450.000 ricoveri all’anno. Il rischio di Afib aumenta con l’età.
“Abbiamo scoperto che il 58% delle complicanze emorragiche si sono verificate nei pazienti trattati con basse dosi di DOAC”, ha dichiarato Gualtiero Palareti, MD, della Fondazione Arianna Anticoagulazione di Bologna, Italia, e coordinatore dello studio, che ha sottolineato che le persone con Afib spesso hanno bisogno di questi farmaci per tutta la vita. “L’uso di dosi ridotte non solo non ha ridotto il rischio di sanguinamento, ma non ha nemmeno impedito ai pazienti di sviluppare livelli ematici elevati del farmaco”.
Negli Stati Uniti e in Europa sono approvati quattro DOAC: apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban. I DOAC sono prescritti a dosi fisse in base all’età, al peso e ad altre condizioni di salute del paziente. Per ridurre il rischio di emorragie e complicazioni della coagulazione, i medici possono prescrivere dosi inferiori di farmaci ai pazienti più anziani o che presentano altre condizioni di salute che potrebbero aumentare il rischio di queste complicazioni. Studi osservazionali hanno dimostrato che i pazienti con Afib trattati con DOAC hanno meno ictus e coaguli di sangue rispetto ai pazienti con Afib trattati con warfarin, un vecchio farmaco anticoagulante.
A differenza del warfarin, la maggior parte dei pazienti trattati con DOAC non si sottopone a esami regolari per misurare i livelli ematici del farmaco. Tuttavia, studi recenti hanno suggerito che i livelli ematici dei DOAC possono variare notevolmente da un paziente all’altro e che livelli troppo bassi o troppo alti possono aumentare il rischio di coaguli di sangue e di episodi di sanguinamento.
Il dott. Palareti e i suoi colleghi hanno progettato lo studio Measure and See (MAS) per verificare se esistesse una relazione tra i livelli ematici dei DOAC, misurati subito dopo l’inizio del trattamento dell’Afib, e il verificarsi di coaguli di sangue ed episodi di sanguinamento. In un articolo pubblicato in aprile su Blood Advances, i ricercatori hanno riferito che i pazienti con i livelli ematici più bassi di DOAC, misurati subito dopo l’inizio del trattamento, hanno registrato il maggior numero di coaguli di sangue durante un periodo di follow-up di un anno. Lo studio attuale ha esaminato la relazione tra i livelli ematici di DOAC misurati e gli eventi di sanguinamento.
Lo studio MAS ha coinvolto 1.657 pazienti con Afib (età media 80 anni, 54% uomini); la scelta del DOAC prescritto era lasciata al medico curante. I pazienti sono stati sottoposti a un prelievo di sangue entro due o quattro settimane dall’inizio del trattamento con un DOAC e immediatamente prima dell’assunzione della pillola successiva, quando si prevedeva che i livelli ematici del farmaco fossero al minimo. I pazienti sono stati valutati durante il primo mese di trattamento e hanno ricevuto controlli ogni tre o quattro mesi per un anno.
Tutti i campioni di sangue dei pazienti sono stati analizzati nello stesso laboratorio. Un comitato indipendente, i cui membri non conoscevano l’identità dei pazienti né i risultati dei prelievi, ha valutato e registrato tutti gli eventi emorragici, i coaguli di sangue, gli ictus, gli infarti, i decessi dovuti a ictus o malattie cardiache e altri eventi avversi durante il periodo di follow-up di 12 mesi. Gli endpoint primari per il presente studio erano le emorragie maggiori e le emorragie che richiedevano un intervento medico, un ricovero o una valutazione.
I risultati hanno mostrato che 50 pazienti (3,1%) hanno sperimentato eventi di sanguinamento, di cui 29 (58%) si sono verificati in pazienti trattati con basse dosi di DOAC. Circa il 30% di tutti gli eventi di sanguinamento registrati si sono verificati nei pazienti che avevano i livelli ematici più alti del loro farmaco. Durante i primi tre mesi di trattamento, gli eventi emorragici si sono verificati con una frequenza significativamente maggiore nei pazienti che presentavano i livelli ematici più elevati del farmaco.
“I nostri risultati indicano che il trattamento con basse dosi di DOAC non previene necessariamente l’insorgenza di elevati livelli ematici del farmaco – ha dichiarato il dott. Palareti – Questo predispone i pazienti a un rischio maggiore di sanguinamento durante i primi tre mesi di trattamento, un periodo in cui il rischio di sanguinamento dovuto agli anticoagulanti orali è già elevato”.
Dopo i primi tre mesi, il rischio di eventi emorragici non era associato né al trattamento a basso dosaggio né ai livelli ematici del farmaco. “Questo suggerisce che il rischio di eventi emorragici durante il trattamento anticoagulante è multicausale”, ha dichiarato il dott. Palareti.
Insieme ai risultati dello studio pubblicato ad aprile, questi risultati suggeriscono che misurare i livelli di farmaco nel sangue dei pazienti poco dopo l’inizio del trattamento con DOAC e adattare la dose di farmaco di conseguenza potrebbe aiutare a evitare livelli ematici eccessivamente bassi o alti e a ridurre le complicazioni emorragiche e di coagulazione, soprattutto nei pazienti a cui viene prescritto un trattamento a basso dosaggio, ha detto il dott. Palareti. Lui e i suoi colleghi stanno ora pianificando uno studio clinico pilota per testare questo approccio.
I ricercatori hanno rilevato alcuni limiti del loro studio. L’arruolamento nello studio è stato influenzato negativamente dalla pandemia di Covid-19. Mentre 27 centri in Italia hanno partecipato allo studio, il 75% dei pazienti è stato reclutato in un solo centro, limitando potenzialmente la generalizzabilità dei risultati. I livelli di farmaco nel sangue dei pazienti sono stati analizzati solo una volta, in un laboratorio centrale, entro un mese dall’ingresso nello studio e dall’inizio del trattamento con DOAC.
Lo studio è stato finanziato dalla Fondazione Arianna Anticoagulazione.
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