Dispnea: utilità dei sistemi di supporto alla decisione clinica per il MMG

I vincoli di tempo del MMG spesso contribuiscono alla bassa concordanza per la diagnosi finale, con  un terzo dei MMG insoddisfatto del tempo a disposizione per paziente, un fattore percepito come compromettente l’assistenza che viene fornita (1). I MMG, sempre più sotto pressione e con tempo limitato, sono costretti ad indagini anamnestiche incomplete con un numero significativamente inferiore di domande ed esami clinici meno puntuali. Inoltre, la crescente abbondanza di linee guida specifiche, spesso non consente di conciliarle nella loro applicazione pratica, con esiti conseguenti in test diagnostici non necessari e trattamenti inadeguati (1).

I sistemi di supporto alle decisioni cliniche (CDSS) sono definiti come qualsiasi sistema elettronico progettato per aiutare direttamente il processo decisionale clinico a generare valutazioni o raccomandazioni specifiche per il paziente e proposte ai medici per essere rapidamente prese in considerazione (2). Il corpo di conoscenze acquisito in questo campo rende plausibile l’ipotesi che i MMG, di fronte a un paziente con dispnea, possano avvalersi di questi strumenti di supporto elettronici alla decisione, ma rispetto agli esiti è tutto da chiarire.

La valutazione del sintomo

L‘obiettivo iniziale della valutazione ambulatoriale del paziente con dispnea è determinare la gravità del sintomo rispetto alla necessità di ossigenazione, ossia di definire se e quanto il paziente è instabile (1). Un paziente adulto con dispnea di solito si presenta al medico descrivendo una sensazione di respirazione difficile, con il triage per la determinazione del grado di urgenza che definisce la durata della condizione, acuta o cronica, e la gravità dei sintomi. Gli studi hanno dimostrato che il tipo e la gravità di una sottostante malattia polmonare o cardiaca correla bene con il modo in cui il paziente descrive la dispnea (3).

I patterns di presentazione possono essere svariati (1):

• Ipotensione, stato mentale alterato, ipossia o aritmia instabile.
• Stridore e sforzo respiratorio senza movimento d’aria (sospetta ostruzione delle vie aeree superiori).
• Deviazione tracheale unilaterale, ipotensione e suoni respiratori unilaterali (sospetto pneumotorace tensivo)
• Frequenza respiratoria superiore a 40 respiri al minuto, retrazioni, cianosi, bassa saturazione di ossigeno.

La valutazione iniziale della dispnea prevede i seguenti step (1):

• Valutare la pervietà delle vie aeree e auscultare i polmoni.
• Osservare il pattern respiratorio, compreso l’uso dei muscoli accessori.
• Monitorare il ritmo cardiaco.
• Misurare i segni vitali e la pulsossimetria.
• Acquisire l’anamnesi di malattie cardiache, o polmonari, o traumi.
• Valutare lo stato mentale.

Dispnea: dal sintomo alla diagnosi

Per il MMG stabilire una diagnosi precisa può essere difficile perché la dispnea compare in più categorie diagnostiche. La diagnosi differenziale tra le diverse opzioni determina le decisioni conseguenti (1):

• Cardiaca: insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica, aritmia, pericardite, infarto miocardico acuto, anemia
• Polmonare: broncopneumopatia cronica ostruttiva, asma, polmonite, pneumotorace, embolia polmonare, versamento pleurico, malattia metastatica, edema polmonare, malattia da reflusso gastroesofageo, malattia polmonare restrittiva
• Psicogena: attacchi di panico, iperventilazione, dolore, ansia
• Ostruzione delle vie aeree superiori: epiglottite, corpo estraneo, croup, virus di Epstein-Barr
• Endocrina: acidosi metabolica, farmaci
• Centrale: disturbi neuromuscolari, dolore, sovradosaggio di aspirina
• Pediatrica: bronchiolite, epiglottite, aspirazione di corpo estraneo, miocardite

Dispnea e strumenti di supporto alla decisione nelle cure primarie

Una revisione sistematica ha analizzato le prove per CDSS nella valutazione e nella gestione della dispnea e l’applicabilità alle cure primarie (4). Sono state identificate le caratteristiche associate ai benefici e alle conseguenze non intenzionali nella pratica del mondo reale. La maggior parte degli studi analizzati erano RCT condotti nel contesto delle cure primarie. In alcuni studi i CDSS si sono concentrati su una combinazione di malattie come l’asma e l’angina, mentre in altri sui sintomi come dispnea e dolore toracico e sul supporto di test diagnostici come la spirometria.

Asma – Nei bambini, è stato riscontrato che l’uso di CDSS per la diagnosi migliorava la percentuale di diagnosi di asma, ma con un impatto misto sulle esacerbazioni e sui giorni dei sintomi. Negli adulti, uno studio sull’accertamento di diagnosi di asma è stata riportata una sensibilità del CDSS abbastanza elevata (85,2%) e una bassa specificità (25%). Diversi studi hanno riportato un’aderenza alle linee guida migliore nel braccio CDSS, sia negli adulti che nei bambini e, negli adulti, riducono anche le riacutizzazioni, le visite del medico di famiglia e le visite del pronto soccorso.

BPCO – i risultati di due studi hanno dimostrato dei miglioramenti riportati dai pazienti dopo implementazione dei CDSS.

Insufficienza cardiaca – Otto CDSS erano dedicati ai pazienti con insufficienza cardiaca, per usi variabili dalla diagnosi, alla gestione, oltre ad essere integrati in sistemi di tele-monitoraggio. Uno studio basato sull’intelligenza artificiale ha rilevato un’accuratezza diagnostica significativamente maggiore del CDSS rispetto alle cure abituali (97,9% contro 76,3%). Mentre un RCT ha riportato una mortalità significativamente inferiore tra i pazienti con insufficienza cardiaca nel gruppo di intervento con CDSS rispetto al gruppo di controllo (2% vs 14%). Due studi hanno valutato l’integrazione di CDSS con il tele-monitoraggio, senza riportare differenze significative nei risultati, ma in il numero di visite ambulatoriali correlate allo scompenso cardiaco era significativamente inferiore (mediana 2 vs 4, p = 0,02) 

Nell’insufficienza cardiaca i pazienti hanno percepito le spiegazioni offerte dai medici rispetto alle cure come migliori nel braccio d’intervento rispetto al braccio di controllo (83,7%, vs 55,8%, p = 0,01), in particolare riguardo agli effetti collaterali dei farmaci (61,1% vs 26,7%, p = 0,01).

Utilità per i medici – Gli studi hanno riportato che i CDSS utilizzano conoscenze migliori e si sono rivelati utili per la pratica clinica quotidiana. Tuttavia, in molti studi sono stati riportati bassi tassi di utilizzo associata a un’elevata variabilità del comportamento prescrittivo tra i medici. L’impiego dei CDSS era più conforme a un promemoria che vieta la prescrizione di determinati farmaci piuttosto che un aiuto per raccomandarli, ma in generale l’applicazione pratica si è dimostrata sicura.

UtiIità per la gestione dei pazienti – i CDSS hanno ottenuto prove contrastanti nella gestione di pazienti con dispnea in comorbidità, mentre sono risultati più efficaci se centrati sulla malattia, con un riscontro di una migliore compliance alle linee guida. I CDSS per BPCO, insufficienza cardiaca e asma negli adulti hanno riportato benefici clinici come riduzione delle riacutizzazioni, miglioramento della qualità della vita, miglioramento dei risultati riportati dai pazienti o riduzione della mortalità. Nell’insufficienza cardiaca hanno dimostrato di essere in grado di fornire un’accuratezza diagnostica comparabile agli specialisti e di migliorare l’accesso alla riabilitazione cardiaca.

Il fattore “tempo” – La mancanza di familiarità dei medici con i CDSS ha comportato una percentuale maggiore di visite di 30-60 minuti nel braccio d’intervento, anche se il tempo di consultazione più lungo potrebbe riguardare una migliore spiegazione dei sintomi e gestione dei pazienti nel gruppo CDSS. L’inerzia clinica e le barriere logistiche all’attuazione delle raccomandazioni CDSS rimangono l’ostacolo fondamentale al loro successo. La sfida futura sarà bilanciare l’adeguatezza degli algoritmi e le raccomandazioni derivate dalle linee guida per facilitare le decisioni che molti medici vorrebbero ottenere.