Boom dei rifiuti sanitari, ecco i numeri dell’emergenza italiana

Nel 2020 la produzione di rifiuti sanitari è cresciuta del 16% rispetto al 2019. Secondo gli ultimi dati dell’Istituto superiore per la protezione e la ricerca ambientale (Ispra), nel 2020 in Italia si sarebbero prodotte 232 mila tonnellate di rifiuti sanitari, di cui circa 208 mila di rifiuti pericolosi, la maggior parte dei quali prodotti nelle regioni del Nord (il 49%). Queste cifre riguardano i rifiuti prodotti da strutture sanitarie pubbliche e private e si basano sulle informazioni contenute nel Modello unico di Dichiarazione ambientale.

A causa della pandemia da Sars-Cov2, la maggior parte dei rifiuti sanitari pericolosi (quasi 176 mila tonnellate) sono stati classificati a rischio infettivo, con un incremento del 23,4% rispetto al 2019. Per rientrare in questo gruppo, non è necessaria alcuna analisi: è sufficiente la provenienza del rifiuto. È a rischio infettivo tutto ciò che è entrato in contatto con materiale biologico, oppure che proviene dai reparti che trattano malattie infettive.

Sterilizzazione

In base al Dpr 254 del 2003, la maggior parte dei rifiuti sanitari pericolosi deve essere sterilizzato o incenerito. Nel 2020 sono state sterilizzate oltre 81 mila tonnellate (di cui 77 mila a rischio infettivo), mentre quelle avviate a incenerimento hanno superato le 95 mila (di cui 90 mila a rischio infettivo). Con la sterilizzazione si abbatte la carica batterica: il rifiuto può poi essere inviato a un termo-valorizzatore o in discarica. Nel 2020 il Governo italiano ha predisposto che, per l’intera durata dell’emergenza, i rifiuti sottoposti a sterilizzazione fossero poi assimilati alla quota indifferenziata dei rifiuti urbani e dunque stoccati in discarica. Qualche mese dopo, questa norma ha perso il carattere di temporaneità. Un discorso a parte riguarda i rifiuti radioattivi, di cui AboutPharma ha riferito anche sul numero 197 dell’aprile scorso.

Le emissioni del Servizio sanitario nazionale

Se abbiamo dati precisi per quanto riguarda la produzione di rifiuti sanitari, lo stesso non si può dire per le emissioni di gas serra nell’atmosfera causate dal nostro Ssn.

Uno studio uscito sul British Medical Journal nel 2021 ha stimato la carbon footprint dei sistemi sanitari di tutto il mondo in 2-2,4 gigatonnellate di anidride carbonica, pari al 4-5% delle emissioni globali. Riportare il calcolo a livello nazionale è molto complesso, anche per la quantità di variabili da prendere in considerazione: gran parte del nostro patrimonio immobiliare sanitario, per esempio, richiederebbe un ammodernamento dal punto di vista energetico per contenere gli sprechi.

Tecnologie utilizzate per la diagnostica per immagini o per le anestesie, inoltre, contribuiscono a impattare negativamente sull’ambiente e, secondo gli esperti, potrebbero essere utilizzate in modo più accorto. Infine, la gestione dell’intero sistema: chiedere ai pazienti di spostarsi verso l’ospedale implica l’utilizzo di mezzi di trasporto spesso propri che, con le loro emissioni, contribuiscono al riscaldamento globale.

Esiste un metodo validato scientificamente per calcolare l’impatto sull’ambiente di un prodotto o servizio: è l’analisi del ciclo di vita, che permette di considerare – come suggerisce il nome – le emissioni durante tutte le fasi, dall’estrazione delle materie prime alla loro lavorazione, fino alla produzione, alla distribuzione e allo smaltimento.

Sono sempre di più le società scientifiche sensibili al tema, che contribuiscono alla discussione con indagini e position paper. Sebbene i fondi per il Pnrr non siano destinati in modo specifico alla transizione green della sanità (e sebbene 59,47 miliardi andranno alla missione “Rivoluzione verde e transizione ecologica”), diverse direttrici indicate concorrono al conseguimento di questo obiettivo: dall’attenzione destinata allo sviluppo della sanità territoriale, all’implementazione di forme di telemedicina e teleconsulto e più in generale della digitalizzazione.

Il caso inglese

La strategia di lungo termine dell’Unione europea prevede di raggiungere la neutralità carbonica entro il 2050. L’ambizioso progetto impone agli Stati membri di essere in grado, entro quella data, di ottenere l’equilibrio tra le emissioni e il loro riassorbimento. Il Parlamento europeo ha poi fissato uno step intermedio: ridurre le emissioni del 60% entro il 2030. L’anno scorso 197 Paesi, tra cui l’Italia, hanno firmato alla Conferenza delle Nazioni unite sul cambiamento climatico di Glasgow il Patto per il clima, nel quale si impegnano a ridurre le proprie emissioni e a implementare i propri piani nazionali di decarbonizzazione.

Se si guarda alla sanità, una nazione che si sta impegnando da oltre un decennio a ridurre le emissioni del proprio servizio nazionale è il Regno Unito. Un lavoro pubblicato l’anno scorso su Lancet Planetary Health ha dimostrato come le emissioni del sistema sanitario inglese tra il 2009 (l’anno successivo all’introduzione del piano) e il 2019 si siano ridotte del 18% senza alcun impatto sulla qualità, quantità e sicurezza dei servizi erogati.

L’uscita dall’Unione europea non ha allontanato i traguardi ambientali, anzi: il Regno Unito nel 2020 si è posto come obiettivo il conseguimento della neutralità carbonica entro il 2030 per le attività legate all’assistenza sanitaria ed entro il 2045 per quelle che afferiscono alla catena di approvvigionamento e al trasporto verso l’ospedale di pazienti e personale. Con l’Health Care Act siglato nel 2022, questi passaggi sono diventati obbligatori.

Per poter costruire un piano così dettagliato, il Regno Unito ha condotto una serie di studi sulle emissioni del proprio sistema sanitario, scoprendo per esempio che solo una minima percentuale era attribuibile direttamente alle attività di assistenza. La fetta più grande (circa il 60%) è infatti legata alla supply chain e in generale agli acquisti.

I dispositivi monouso

Proprio all’esempio inglese si ispira l’Aigo, l’Associazione italiana dei gastroenterologi ed endoscopisti digestivi, in un recente position paper nel quale esprime la necessità di perseguire la sostenibilità ambientale anche in sanità, interrogandosi sulle sfide che riguardano le modalità operative per raggiungere l’obiettivo. In Italia ogni anno si eseguono 2,6 milioni esami endoscopici

Per ciascuno di essi si producono almeno 2 kg di rifiuti, composti per la maggior parte dai dispositivi monouso utilizzati. La società scientifica riporta inoltre che per ogni giorno-letto di endoscopia digestiva devono essere smaltiti circa 3,1 chilogrammi di rifiuti. Tra gli autori del documento è Luca Elli, medico gastroenterologo responsabile del Centro per la Prevenzione e Diagnosi della Malattia celiaca della Fondazione Irccs Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico di Milano e tra gli autori del documento. “Siamo convinti che serva una maggiore attenzione – dice Elli – e un gioco di squadra da parte di tutti: istituzioni, aziende sanitarie, medici e ditte produttrici. Ci dovremo per esempio interrogare sui dispositivi monouso: oggi abbiamo addirittura degli endoscopi da utilizzare una volta sola. È un po’ come se buttassimo il cellulare dopo ogni telefonata”.

Gli strumenti disposable, che finiscono nella spazzatura dopo un solo utilizzo, si sono diffusi negli ospedali negli ultimi vent’anni per combattere il rischio infettivo, permettendo inoltre di risparmiare tempo e risorse per il procedimento di sterilizzazione che sarebbe necessario tra un uso e l’altro. Spiega Marco Soncini, presidente Aigo: “Con il position paper intendiamo alimentare la discussione, sperando di poterci interfacciare con le varie anime della sanità, dalle istituzioni alle aziende. Ci sono molte strade che si possono percorrere insieme: penso per esempio alle pinze bioptiche, che vengono a contatto con il paziente solo alla loro sommità: perché non potrebbe essere monouso solo quella parte?”.

La regola delle 3R

Per ottenere risultati significativi, i gastroenterologi suggeriscono l’applicazione all’endoscopia della regola delle 3R: Ridurre, Riutilizzare, Riciclare. “Secondo i dati a nostra disposizione, almeno un quarto degli esami che si effettuano annualmente in Italia – afferma Soncini – non sarebbero necessari. Questo significa che ogni dodici mesi potremmo effettuare 650 mila esami in meno”. Se si considera la produzione di rifiuti indicata all’inizio, questa semplice operazione permetterebbe di evitare 1.300 tonnellate di rifiuti da smaltire ogni anno. Cui si devono aggiungere le mancate emissioni legate agli spostamenti dei pazienti e alla catena di approvvigionamento.

Le diverse soluzioni andrebbero utilizzate in base al contesto: “Credo che per una realtà di provincia con piccoli numeri – riflette Elli – gli endoscopi monouso possano essere utili per risparmiare sul procedimento di sterilizzazione. Tuttavia, una grande Endoscopia con diecimila esami all’anno non può permettersi di produrre una quantità così ingente di rifiuti”. Una possibile strada per incorporare i principi sostenibili nella pratica clinica quotidiana sarebbe che le società scientifiche gastroenterologiche creassero certificati di qualità per l’accreditamento dei servizi endoscopici, indicando i protocolli e gli standard di sostenibilità adottati. Secondo gli esperti questo riconoscimento verde sarebbe facile da istituire, poco costoso e permetterebbe livelli di produzione più bassi e un maggior riciclo dei rifiuti.

L’esempio degli inalatori in Friuli

Oltre alla riduzione della produzione, infatti, sarebbe necessario intervenire anche sullo smaltimento: alcune aziende si stanno muovendo in questo senso, anche se non in ambito ospedaliero. È il caso del Gruppo Chiesi, che sta sperimentando in Friuli Venezia Giulia il recupero e lo smaltimento degli inalatori esauriti utilizzati per le patologie respiratorie. Si tratta del primo progetto di questo tipo nell’Unione europea, realizzato in collaborazione con Federfarma. Gli inalatori esauriti sono infatti raccolti nelle farmacie del territorio e successivamente inviati a un termovalorizzatore certificato che permette il recupero energetico e il corretto smaltimento del propellente residuo.

Appropriatezza e buon senso

Nel 2015 il Ministero della Salute retto da Beatrice Lorenzin stimava in 13 miliardi il costo annuale dell’inappropriatezza prescrittiva in Italia, riferita agli esami non necessari. L’anno successivo è entrato in Gazzetta Ufficiale il decreto Appropriatezza, che prevede un tetto alla prescrizione di 203 prestazioni specialistiche. “La questione è complessa: ancora oggi, se una persona arriva in Pronto soccorso e il medico non effettua una Tac, se il paziente ha qualche problema è probabile che denunci il camice bianco”, spiega Bruno Accarino, presidente della sezione Gestione risorse in radiologia della Sirm, la Società italiana di Radiologia medica e interventistica, che ricorda come la medicina difensiva sia una delle cause dell’inappropriatezza prescrittiva.

Gli esami che prevedono radiazioni portano con sé un piccolo rischio per i pazienti e un impatto ambientale, giustificati però dalla necessità diagnostica. Per Accarino, l’importante è trovare un punto di equilibrio: “Bisogna intervenire riducendo gli sprechi e utilizzando il buon senso: se una persona anziana soffre di mal di schiena, non avrò bisogno di effettuare un esame diagnostico all’anno, se la sua condizione non peggiora.

Sembra una banalità, ma se si eliminassero questi esami inutili privilegiando la qualità alla quantità, il risparmio economico e ambientale sarebbe significativo”. In altri casi si potrebbe ridurre l’impatto ambientale cambiando alcune abitudini della pratica medica: un recente studio olandese presentato al congresso della Società europea di Anestesiologia e Terapia intensiva ha mostrato come gli anestetici utilizzati in forma gassosa abbiano un impatto ambientale fino a 7 mila volte peggiore rispetto all’anidride carbonica. Secondo gli autori della review, non ci sarebbero evidenze scientifiche che impediscano di utilizzare l’anestesia per endovena o regionale invece di quella inalatoria.

Il green procurement

Un procurement sostenibile dal punto di vista ambientale è previsto nel nostro Paese fin dal 2002: la “Strategia d’azione ambientale per lo sviluppo sostenibile in Italia” stabilisce infatti che almeno il 30% dei beni acquistati dalla Pubblica amministrazione debba rispondere anche a requisiti ecologici e che il 30-40% dei beni durevoli debba essere a ridotto consumo energetico. La norma inizialmente era facoltativa; è diventata obbligatoria nel 2016. Nel 2021, a cinque anni dal nuovo Codice degli appalti, che prevede l’inserimento dei criteri minimi ambientali (Cam) nelle gare, un report dell’Osservatorio Appalti verdi ha fatto il punto sullo stato d’attuazione della norma nel nostro Paese, considerando anche le aziende sanitarie locali.

Delle 40 Asl che hanno risposto al questionario, appena il 10% possedeva un sistema di monitoraggio degli acquisti verdi. Complessivamente, poi, la percentuale di Asl che attua i Cam non è molto alta: sebbene vari in base al criterio analizzato, sono ancora in molte (oltre il 17%) a non aver mai utilizzato, per esempio, i prodotti elettronici nell’anno preso in esame, il 2020. Del campione considerato, solo tre Asl hanno dichiarato di applicare i Cam al 100% (Ats della Brianza, Asl Rieti e Apss Trento), nonostante la procedura del Green Public Procurement sia conosciuta nel 92,5% dei casi. Tra le difficoltà segnalate dalle aziende nell’applicazione dei Cam nelle procedure d’appalto, è emersa la mancanza di formazione (il 60% delle Asl chiamate in causa ha dichiarato di non aver formato i propri dipendenti), la maggiore difficoltà nella stesura dei bandi e la mancanza di imprese sul territorio che possano rispondere ai requisiti previsti dai Cam.