La Pressione Muscolare Predetta
Nei pazienti affetti da insufficienza respiratoria, il drive e lo sforzo respiratorio risultano spesso elevati. Le cause possono includere fattori quali dolore, ansia, delirio, inadeguata assistenza ventilatoria e dispnea [1,2]. Un eccessivo sforzo inspiratorio da parte del paziente durante la ventilazione meccanica può comportare effetti nocivi, generando pendelluft e accentuando lo stress e la tensione polmonare regionale, con possibili conseguenti lesioni [3,4]. Inoltre, un carico eccessivo sul diaframma può provocare danni al muscolo e compromettere l’apporto sistemico di ossigeno [5]. Ricerche recenti hanno dimostrato che il livello di sforzo inspiratorio durante i primi 3 giorni di ventilazione può predire la durata della ventilazione e del ricovero in terapia intensiva [6].
Il monitoraggio dello sforzo inspiratorio richiede quindi particolare attenzione durante la ventilazione meccanica. Per questo motivo, nel post del 10/09/2021, sono stati presentati alcuni strumenti utili allo scopo. Oggi ci concentreremo su una nuova misura, rapida e non invasiva: la pressione muscolare predetta (Pmusc,pred).
Cos’è la pressione muscolare?
La pressione muscolare (Pmusc) quantifica la forza esercitata dai muscoli inspiratori. Si stima che uno sforzo compreso tra 5 e 10 cmH2O sia il range ottimale: una bassa attività muscolare (<5 cmH2O) potrebbe esporre il paziente ad atrofia diaframmatica, mentre sforzi elevati (>10-15 cmH2O) potrebbero generare lesioni polmonari e/o diaframmatiche attraverso i meccanismi descritti nel Patient Self Inflicted Lung Injury (vedi post sul Psili).
Graficamente, Pmusc rappresenta la differenza massima tra la pressione elastica della parete toracica (Pcw) e la pressione esofagea (Pes) misurata durante l’inspirazione (Figura 1) (se non ricordi cos’è la Pes clicca qui). Per calcolare la Pmusc, abbiamo quindi bisogno di un palloncino esofageo e dobbiamo risolvere la seguente equazione:
Pmusc = Pcw – Pes
Dove Pes rappresenta la pressione massima registrata durante l’inspirazione (verosimilmente a fine inspirazione), mentre Pcw rappresenta il picco di pressione esercitato dalle forze di retrazione elastica della gabbia toracica. Pcw può essere calcolato come il prodotto del volume corrente e l’elastanza della gabbia toracica o stimato sulla base della capacità vitale prevista.
Si può intuire che il calcolo della pressione muscolare, così come di indici di sforzo più accurati come il pressure time product (PTP), non è affatto semplice da applicare su ampia scala al letto del paziente. Sono richieste competenze avanzate di meccanica respiratoria ed il posizionamento di un palloncino esofageo. Per questi motivi, nel tentativo di trovare sistemi non invasivi e facilmente applicabili, è stata proposta la pressione muscolare predetta (Pmusc,pred).
Il razionale si basa sul fatto che in condizioni quasi statiche, l’oscillazione della pressione pleurica (Ppl) viene riflessa in modo abbastanza accurato all’oscillazione della pressione nelle vie aeree (PAW). Partendo da questo assunto, possiamo misurare la variazione massima della curva di pressione delle vie aeree sul ventilatore durante la pausa espiratoria (Figura 2), che chiameremo ΔPocc, per stimare la variazione di pressione pleurica e quindi per valutare lo sforzo respiratorio. Tuttavia, l’oscillazione della pressione pleurica è minore durante l’inspirazione rispetto alle condizioni quasi statiche, a causa della relazione forza-velocità del muscolo e delle differenze nella meccanica della parete toracica e nel movimento toraco-addominale [8,9]. Per tale motivo è stato proposto un fattore di conversione (K) utile a trasformare condizioni quasi-statiche in condizioni dinamiche [10], in altre parole, utilizzare ΔPocc per predire il valore di Pmusc, appunto la pressione muscolare predetta (Pmusc,pred).
Per calcolare Pmusc,pred bisogna misurare ΔPocc e moltiplicarlo per il fattore di conversione (K), come mostrato dalla seguente formula:
Pmusc,pred= ΔPocc x K = ΔPocc x 0.75
Nello studio di Bertoni et al [7] è stato dimostrato per la prima volta che la misura di ΔPocc effettuando tre manovre di occlusione a fine espirazione applicate in modo casuale può rilevare un eccesso di Pmusc con elevata sensibilità e specificità, anche se l’accordo tra i valori previsti e misurati non è sufficientemente affidabile per fornire stime dirette di Pmusc.
l’utilizzo di questa manovra, non invasiva e di facile applicazione al ventilatore, può diventare un valido (forse il più promettente) test di screening da utilizzare al letto del malato per identificare precocemente pazienti con elevati sforzi respiratori.
Di seguito (figura 3) si riporta un algoritmo clinico proposto nell’articolo di Bertoni M, et al [10] per il monitoraggio della pressione muscolare sulla base della deflessione negativa della pressione delle vie aeree durante una manovra di occlusione di fine espirazione.
Considerazioni
La valutazione dello sforzo respiratorio rappresenta un ambito in via di sviluppo, nuove ricerche saranno fondamentali per definire con maggiore precisione i livelli ottimali di attività dei muscoli respiratori nei pazienti in terapia intensiva.
La mancanza di studi clinici che dimostrino outcome migliori, nei pazienti in cui il setting del ventilatore e la sedazione sono stati gestiti sullo sforzo respiratorio, non dovrebbe essere usata come motivo per ignorare le tecniche di monitoraggio utili a quantificare lo sforzo respiratorio, soprattutto nei pazienti particolarmente a rischio, come quelli affetti da ARDS.
Personalmente, ritengo che quantificare lo sforzo in modo sistematico e rilevare precocemente un’eccessiva assistenza/oversedation o un eccessivo sforzo, anche solo utilizzando i surrogati come test di screening h 24, potrebbe portare a benefici da un lato in termini di prevenzione dell’atrofia diaframmatica o del PSILI, dall’altro favorire un più rapido svezzamento, ridurre l’utilizzo di sedativi in terapia intensiva, ridurre l’incidenza di polmonite associata alla ventilazione (VAP) e indirettamente a ridurre l’incidenza di delirium.
Chiudendo con queste considerazioni ottimistiche per il futuro (forse troppo ottimistiche) mando un caloroso saluto a tutti
Fonte :
