Ultimamente nella nostra attività di monitoraggio dei malati neurologici, sopratutto in chi malato da poco tempo, troviamo troppo spesso, molta superficialità riguardo la gestione delle secrezioni, infatti nonostante la disponibilità di macchinari come il CoughAssist, molti malati, vuoi la paura, vuoi la poca corretta informazione, molto spesso vengono a conoscenza di tali strumenti solo dopo una crisi respiratoria, quest’ultima spesso decisiva per scegliere tra la vita con respirazione meccanica o la morte.
Noi vorremmo prevenire tali situazioni poiché molto spesso è possibile evitare l’accumulo di secrezioni avendo semplicemente cura del proprio corpo, basta pensare che un trattamento con la macchina della tosse dura non più di 5 minuti e in casi di uso con la mascherina è assolutamente non invasivo, inoltre è possibile sfruttare tale strumento come esercizio respiratorio.
Quindi nel dettaglio chiariamo quanto segue:
La tosse è il meccanismo responsabile della eliminazione delle secrezioni respiratorie che si possono accumulare in caso di infezione respiratoria o per inalazione. Normalmente un atto di tosse richiede una grande inspirazione seguita da una breve chiusura delle corde vocali associata ad una simultanea contrazione dei muscoli espiratori. Le corde vocali a quel punto si aprono e l’aria contenuta nei polmoni viene espulsa ad un elevato flusso. La tosse nei pazienti affetti da malattie neuromuscolari può essere compromessa per vari motivi: inadeguatezza dei muscoli inspiratori ad eseguire un profondo respiro, debolezza nel chiudere le corde vocali, presenza di una tracheotomia, debolezza dei muscoli espiratori che non riescono a produrre una adeguata pressione all’interno dei polmoni.
La maggior parte delle tecniche per la rimozione delle secrezioni utilizzate per l’adulto quali assistenza manuale alla tosse, air stacking, in-exsufflation, possono essere anche impiegate per il bambino. Tuttavia ci addentreremo soprattutto nella descrizione dell’utilizzo degli apparecchi meccanici per il supporto della tosse
Oggi in Italia sono disponibili di due apparecchi per la tosse: il Cough Assist In-exsufflator, prodotto negli Stati Uniti d’America dalla ditta Emerson ed il Pegaso prodotto dalla ditta Italiana Dima.
Nel 1993 la Food and Drug Administration ha approvato l’utilizzo del Cough Assist In-exsufflator,
e recentemente l’In-exsufflator ha anche ricevuto il marchio CE (European Conformity) che indica
la conformità con gli standard di sicurezza europei.
L’azione di queste apparecchiature si espleta attraverso due fasi: una inspiratoria ed una espiratoria. La fase iniziale manda aria nei polmoni (fase a pressione positiva) e viene seguita rapidamente da una pressione negativa che rimuove il volume insufflato ad un flusso espiratorio sufficiente per rimuovere le secrezioni (fase a pressione negativa) dopo queste due fasi avviene una pausa.
Le pressioni positiva e negativa e le durate in secondi di ciascuna fase (positiva, negativa e pausa) vengono impostate dal medico. Solitamente la pressione positiva è compresa tra 25 e 30 cm H2O per bambini mentre tra 25 e 40 cm H2O per adulti ; la negativa tra –35 e – 50 cm H2O sia bambini che adulti, il tempo inspiratorio può variare tra 0,8 e 1,5 secondi e quello espiratorio tra 0,5 e 1,2 secondi per bambini mentre per adulti basta aumentare tutti i parametri di 0,6 secondi. La pausa può durare da 0,3 a 1 secondo.
La procedura deve essere eseguita, soprattutto le prime volte, con monitoraggio del saturimetro.
Il genitore o il care giver appoggia la maschera su naso e bocca del bambino possibilmente durante la pausa. Permette la inspirazione durante la fase a pressione positiva e poi, durante la fase a pressione negativa, facilita la tosse dicendo “tosse” e comprimendo energicamente il diaframma dal basso verso l’alto.Usualmente vengono eseguiti 2 cicli di 5 insufflazioni/essufflazioni ciascuno.
Di solito si procede inizialmente con una fase di adattamento in cui le pressioni vengano impostate a valori relativamente ridotti (circa 10 cmH2O), per poi essere progressivamente incrementate. Questo approccio permette di evitare che il paziente si opponga al ciclo meccanico impostato chiudendo le corde vocali. Durante i successivi trattamenti le pressioni possono essere ulteriormente aumentate fino al raggiungimento di livelli pressori adeguati o comunque fino al livello massimo tollerabile da parte del paziente.
Cough assist in exsufflator è risultato efficace nel produrre un picco di flusso di tosse superiore a quello ottenuto con manovre manuali o mediante air stacking (si intende con tale nome una metodica che utilizza il pallone di ambu per fare entrare l’aria nei polmoni del paziente e che poi supporta la tosse con compressione manuale del diaframma e del torace)
Il trattamento con cough assist può essere fornito sia mediante maschera oro-nasale che mediante applicazione diretta alla cannula tracheostomica per il paziente tracheostomizzato ed è risultato meglio tollerato e più efficace nel rimuovere le secrezioni rispetto alla tracheoaspirazione .
Le complicanze riportate in letteratura inerenti l’utilizzo dei dispositivi meccanici per la tosse sono rare e sono rappresentate da:
pneumotorace: significa rottura del polmone e passaggio di aria al di fuori del polmone. Si verifica una brusca riduzione della saturazione ed è necessario ricorre al ricovero urgente in ospedale.
emorragia polmonare: si tratta di una perdita di sangue per una rottura di vasi sanguigni a carico del polmone. Durante la tosse si assiste alla eliminazione di abbondante materiale ematico schiumoso. È necessario il ricovero ospedaliero urgente
aritmie cardiache, bradicardia, tachicardia: si tratta di alterazioni del ritmo del cuore che solitamente terminano al termine della procedura
distensione addominale con nausea e vomito: l’aria penetra all’interno dello stomaco e provoca distensione dello stomaco stesso e nausea.
L’utilizzo è controindicato nei pazienti affetti da enfisema bolloso; si tratta di pazienti solitamente adulti che hanno una
preesistente malattia del polmone. Tale enfisema bolloso può essere presente in pazienti affetti da fibrosi cistica
patologie associate alla predisposizione per il barotrauma: si tratta da pazienti che hanno già presentato pneumotoraci spontanei.
nei pazienti emodinamicamente instabili non sottoposti ad accurato monitoraggio: si tratta di pazienti affetti da malattie a carico dell’apparato cardiocircolatorio
nei pazienti con recente episodio di edema polmonare cardiogenico o comunque con funzione ventricolare sinistra depressa, per il rischio di edema polmonare da aumento del post-carico durante la fase di applicazione della pressione negativa: si intendono con tale definizione i pazienti che hanno una malattia importante a carico del cuore
Gli effetti indesiderati che possono verificarsi inizialmente o durante l’utilizzo della metodica possono essere:
iniziale e transitoria desaturazione per ingombro di secrezione nelle prime vie aeree
comparsa di striature ematiche nelle secrezioni per loro distacco dalle pareti bronchiali a cui sono adese,
possibile distensione gastrica e addominale,
comparsa di nausea e vomito per cui può essere preferibile utilizzare la metodica lontano dai pasti.
pazienti con gravi deformità toraciche e/o con capacità vitale molto bassa, che non ricevono di routine insufflazioni massimali possono presentarsi dolori toracici da stiramento delle strutture muscolo-scheletriche.
Il PEGASO COUGH è un assistente tosse che aiuta la mobilizzazione e l’espettorazione delle secrezioni bronchiali nei pazienti con una ridotta capacità di tossire (picco di tosse inferiore a 270L/min). L’apparecchio genera una sequenza forzata insufflazione-esufflazione sul paziente, seguita da una pressione nulla, simulando così una tosse “naturale”.
Tale forma di terapia si è dimostrata molto efficace nei pazienti con una debolezza dei muscoli espiratori o con un’alterata produzione di secrezioni bronchiali, che rendono estremamente difficoltosa l’espulsione del catarro.
I pazienti che beneficiano del PEGASO COUGH sono affetti da:
Distrofia muscolare (Duchenne, Becker, Myotonic, etc)
Atrofia Muscolare Spinale (SMA)
Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
Miastenia gravis
Danni al midollo spinale
Fibrosi cistica (Mucoviscidosi)
Poliomielite
Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
La terapia con l’assistente tosse PEGASO COUGH aiuta a:
Liberare i polmoni da secrezioni, nelle via centrali e periferiche
Prevenire polmoniti e conseguente ricovero in ospedale
Rimuovere le secrezioni in maniera assistita ma non invasiva, quindi senza bronco aspirazione.
Anche i pazienti con tracheotomia possono trarre grandi vantaggio dalla terapia con il PEGASO COUGH, evitando la bronco-aspirazione che in genere produce fastidio e comporta maggiori rischi.
